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Lunedì, 21 Dicembre 2009 Anna Della Moretta, gdb
COLLEGATA d'approfondimento:
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Il dolore «non detto»
non è dolore a metà
non è dolore a metà
Gli anziani con demenza grave non sono in grado di esprimere il livello di sofferenza fisica che li fa star male. Un progetto di ricerca alla Rsa Mazzocchi di Coccaglio ha dimostrato che la lettura è possibile se tutti gli operatori utilizzano lo stesso linguaggio
Non c’è nulla di filosofico nel titolo «il dolore non detto», filo rosso di collegamento tra i diversi metodi di lettura del dolore, soprattutto quando chi cura è costretto ad interpretarne i segni. Una opportunità di indagine e di conoscenza - dal dolore dei neonati, a quello dei pazienti in coma, fino al dolore negli animali - è stata fornita a Coccaglio durante la presentazione dei primi risultati del progetto di rilevazione e cura del dolore nei pazienti con demenza grave ricoverati nella Rsa della Fondazione Mazzocchi presieduta da Alberto Facchetti.
L’idea del progetto - coordinato dal geriatra Simone Franzoni - è nata dall’osservazione della realtà: il 40-80% degli anziani a domicilio non riceve cura per il dolore; e nemmeno il 16-27% di coloro che vivono in ospedali o case di riposo; e neppure il 25% di coloro che sono malati di cancro. Ancora, nelle Residenze sanitarie assistenziali vive la maggior parte di persone con dolore non controllato. Nel caso dei pazienti dementi, è accertato che «solo» uno su quattro ha dolore, ma non sempre riceve terapie adeguate, proprio perché non è in grado di comunicare il suo dolore e, chi lo ascolta, non sempre è in grado di capire. Qual è la conseguenza di tutto ciò? Una mancata valutazione del dolore porta ad uno scarso o inadeguato trattamento e, quel che è peggio, è che un dolore non alleviato ma alleviabile genera sofferenza inutile. E non c’è nulla di filosofico: la sofferenza è fisica ed il dolore diventa «padrone» dell’esistenza anche di coloro che non lo sanno esprimere. Ed ai quali, spesso, viene data una risposta sbagliata, con farmaci che a tutto servono tranne che ad alleviare o a togliere il dolore fisico. Spesso, infatti, il processo di cura del dolore in persone che non possono esprimersi si blocca nella fase di rilevazione, perché basata sulla difficile interpretazione dei segni del dolore, ovvero sulle alterazioni comportamentali.
La collaborazione tra operatori
Che fare? «La cura del dolore nei pazienti con demenza grave richiede una intensa collaborazione tra medici, infermieri e famigliari per cercare di capire i segni espressivi e comportamentali del dolore stesso. In casa di riposo non è pratica comune indagare se il paziente demente ha dolore e verificare se con adeguati analgesici si ottiene una riduzione dei disturbi del comportamento - spiega il dott. Simone Franzoni -. La mancanza di questa attenzione verso il dolore spesso causa un eccessivo ricorso a farmaci sedativi, basato sulla falsa convinzione che i disturbi comportamentali siano espressione della demenza e non di una sofferenza inespressa».
Si può «vedere» il dolore? «Certamente sì, ma serve un metodo di osservazione e registrazione che renda uniforme la capacità di lettura delle persone che li curano: si tratta di un problema tipico delle Rsa perché a domicilio la fonte delle informazioni è facilmente sintonizzabile con il medico o l’infermiere. Quando si ha a che fare con più occhi che guardano è invece necessario adottare le stesse lenti, ovvero una scala di valutazione osservazionale del dolore che registri le espressioni del volto, i movimenti e i comportamenti - continua Franzoni -. I limiti di questi strumenti sono la necessità di conoscere a fondo il paziente e la consapevolezza da parte degli operatori dell’importanza del loro ruolo. Gli operatori delle Rsa sono in difficoltà a trovare il tempo per adottare nuovi protocolli di valutazione e l’idea di una scala per registrare i segni del dolore, pur condivisa dal punto di vista umano, trova scarsa realizzazione quotidiana. La formazione per vedere e capire i segni del dolore non detto è quindi assolutamente necessaria: la sofferenza che non ha voce deve essere al centro delle attenzioni e delle cure».
Per sei mesi quindici pazienti anziani sono stati seguiti adottando la scala di valutazione del dolore «Doloplus2». Al termine dell’osservazione, è risultato che nel 27% dei casi vi è stata una significativa riduzione del dolore; nel 7% un significativo incremento e nel 66% il punteggio è rimasto stabile.
Nello stesso periodo è stata adottata anche la NRS, una scala numerica da 1 a 10 dell’intensità del dolore. Innanzitutto, gli operatori hanno rilevato che il sabato e la domenica (quando, in genere, gli anziani ricevono visite da parenti stretti) si assiste ad una deflessione del dolore. Ancora, il 10% ha avuto dolore costante durante tutto il periodo di osservazione; il 40% non ha mai sofferto e il 20%, invece, il dolore è stato alternato da periodi di «benessere».
Risultati del progetto
«Da questa indagine possiamo dedurre che è possibile valutare la sofferenza e il dolore nel paziente con demenza avanzata, purché il metodo di valutazione sia acquisito e condiviso da tutti gli operatori: dovrebbe diventare un indicatore, come quello che viene universalmente adottato quando si misura la glicemia; se i valori sono alti, bisogna intervenire», spiega Franzoni.
La conoscenza degli strumenti di valutazione dovrebbe portare, ora, ad una seconda fase di intervento: innanzitutto, la semplificazione di tali strumenti sì da renderli naturalmente utilizzabili dagli operatori; poi, la pianificazione della cura con la contemporanea registrazione del sintomo, della terapia antalgica e, di conseguenza, della riduzione dei sedativi.
I meccanismi alla base della sofferenza fisica delle persone
I meccanismi attraverso cui insorge il dolore, ovvero la fisiopatologia del dolore sono complessi e variabili. Diverse sono le cause (malattia, terapia), i tessuti (spesso più di uno e in modo dinamico e progressivo nel tempo), i meccanismi, le vie, i neurotrasmettitori ed i recettori coinvolti. Il dolore cronico (specie se oncologico) è misto in quanto vengono stimolati tutti e tre i maggiori meccanismi fiosiopatogenetici del dolore: nocicettivo, neuropatico ed idiopatico.
Nocicettivo: è il dolore "fisiologico". I nocicettori, terminazioni nervose periferiche appositamente e finalisticamente dedicate alla rilevazione di insulti e di danni tissutali, presenti in strutture somatiche o viscerali, vengono attivati e trasmettono l'impulso alle strutture centrali. In genere esso è correlato con l'entità del danno tissutale; il dolore nocicettivo somatico è spesso localizzato e può essere descritto come penetrante, urente, lancinante o gravativo; quello viscerale è più spesso poco localizzato e può essere identificato come sordo o crampiforme, se provocato dal coinvolgimento di un viscere cavo, o lancinante o penetrante, se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.
Neuropatico: è caratterizzato da danno o disfunzione del tessuto nervoso periferico o centrale, che provoca stimolazioni nervose, croniche ed automantenentesi, che esitino in alterazioni della risposta dei neuroni del sistema somatosensoriale centrale o periferico. Le caratteristiche cliniche del dolore neuropatico possono essere raggruppate in: segni spontanei ed evocati, positivi o negativi. Tale dolore è di controllo più difficile rispetto a quello nocicettivo puro. In letteratura vi è quindi un dibattito aperto sulla sensibilità o meno del dolore neuropatico agli oppioidi: la visione prevalente è che anche il dolore neuropatico sia almeno parzialmente sensibile agli oppioidi, che devono comunque essere somministrati a dosi elevate e nel contesto di un approccio complessivo che sfrutti in modo appropriato le sinergie terapeutiche con i farmaci adiuvanti analgesici.
Idiopatico: il dolore idiopatico è un dolore la cui origine non sia conosciuta. Per estensione, si può considerare un dolore il cui livello di intensità riportata dal paziente non abbia una corrispondente immediata motivazione organica. A parte casi specifici di somatizzazione, in tutti i dolori cronici è presente una componente di sofferenza psicologica di cui tenere conto nell'approccio terapeutico globale.
LA FONDAZIONE
Il dolore non è qualcosa di sopportabile, ma è una malattia complessa. Per questo, medici, infermieri ed operatori devono avere un linguaggio comune di lettura del dolore nelle persone anziane, soprattutto se le loro condizioni fisiche non permettono di comunicare. Non è vero che tutti i pazienti dementi hanno dolore, ma quell’uno su quattro che ce l’ha deve ricevere cure adeguate.
Questo l’obiettivo della ricerca condotta nella Rsa Fondazione Mazzocchi (a destra, la vecchia casa diventata sede della Fondazione)
GRUPPO RICERCA GERIATRICA
Un augurio di Buon Natale a chi si sente solo «dentro»
L’albero di Natale addobbato
Dedico il rinnovato augurio per il Natale (una cara tradizione che ha più di vent'anni) al lettore che ha scritto così: «La mia compagnia di ogni giorno resta il giornale. La televisione mi annoia. Conosco il nome di quelli che scrivono per il giornale e ormai mi sembra di conoscerli tutti personalmente. Ma un conto è leggere il giornale, un conto stare con una persona; in questi giorni di festa sento più di tutto la solitudine. È una solitudine dentro, che pesa più della solitudine fisica. Ho scritto questa lettera perché non sono il solo a pensare queste cose. E, visto che la mia compagnia è il giornale, gliela invio».
Non mi illudo di poter lenire con il mio augurio la sofferenza delle persone sole, però vorrei dire a chi ha scritto la lettera e a coloro che ci leggono che gli autori di questa rubrica sentono fortemente la vicinanza con loro, e che gli articoli vorrebbero essere davvero uno strumento per stendere un ponte tra di noi, con l'obiettivo di migliorare la vita delle persone che invecchiano. Siamo medici che credono nella possibilità di una relazione significativa, che rappresenta il veicolo attraverso il quale passano anche le informazioni tecniche, sul piano preventivo o delle cure. Vorrei dire a chi ci legge nella vicinanza del Natale che nel nostro lavoro auguriamo prima di tutto a noi stessi di non dimenticare mai una frase di Gandhi: «Quando esiti o stai mettendo in dubbio qualcosa, fa la seguente prova: ricorda il volto dell'uomo più povero e più debole che tu abbia mai incontrato e chiediti se il passo che stai per fare gli sarà di qualche utilità. Ci guadagnerà qualcosa? Gli restituirà un certo controllo sulla sua vita e sul suo destino? Vedrai, allora, che i tuoi dubbi si dissolveranno». Quante volte mi sono posto -rivedendo gli oltre 1200 articoli scritti in questi anni dai membri del GRG per la nostra rubrica- proprio questo interrogativo: ciò che scriviamo serve ai nostri lettori per assumere anche un pò di maggior controllo sulla loro vita e sul loro destino? Se la risposta è positiva, l'articolo può andare in stampa.
L'augurio per il Natale è una risposta al lettore attraverso l'impegno che traspare dalla frase di Gandhi: siamo vicini a chi è solo con il nostro impegno, il cui obiettivo più vero è far sentire ogni persona, in qualsiasi situazione, anche la più difficile, più padrona della propria vita. Perché non c'è nessuna malattia, ingiustizia e violenza che ci possa privare dello spazio di dignità che nasce dall'incontro con un'altra persona, vicina o lontana, ma partecipe della nostra vicenda umana e per la quale siamo importanti.
Marco Trabucchi
